ご家庭にプリンター等出力機器のない方は以下の項目を書面に記入し、郵送にてお送りください。

祈祷の種類（いずれかを選択）

厄除け/健康/良縁/交通安全/安産/病気平癒/家内安全/商業繁栄/競技必勝/心願成就/その他（具体的内容をお書きください）

ご祈祷を受けられる本人の住所・氏名

・郵便番号 ・住所（ふりがなと漢字）
・氏名（ふりがなと漢字）
・生年月日（明治/大正/昭和/平成および年月日）
・性別（男・女）
・電話番号（市外局番から）

依頼者の住所・氏名（ご祈祷を受けられる方と同一の場合は記入不要）

・住所（ふりがなと漢字）
・氏名（ふりがなと漢字）
・電話番号（市外局番から）

おさがりの送付先

・祈願者本人宛あるいは依頼者のいずれかをお書きください。